Journal of Health and Biomedical Informatics

fa واکاوی علل کسورات بیمه‌ای ناشی از نقص مستندسازی بالینی: تمرکز بر ابعاد کیفیت داده‌ها Insurance Deductions from Clinical Documentation Gaps: A Data Quality Perspective مدیریت اطلاعات سلامت Health Information Management پژوهشي اصیل Original Article <div style="text-align: justify;">مقدمه: بخش مهمی از منابع مالی  بیمارستان‌ها از طریق عقد قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر تأمین می‌شود. رد مطالبات مالی و اعمال کسورات از سوی سازمان‌های بیمه‌گر به دلایل مختلف از جمله مستند‌سازی ضعیف پرونده‌های پزشکی بر بیمارستان‌ها تحمیل می‌شود. در این مطالعه ضمن بررسی علل و میزان کسورات بیمه تأمین اجتماعی، به بررسی ابعاد نقض شده کیفیت داده‌ها در پرونده‌های مشمول کسورات ناشی از نقص مستندسازی پرداخته شد. روش کار: این مطالعه توصیفی -مقطعی در سال 1403 در بیمارستان شهید صدوقی شهر یزد و در طی دو مرحله انجام شد. در مرحله اول گردآوری داده‌ها با استفاده از چک لیست انجام گرفت و خدمات مشمول کسورات در تعداد 893 پرونده بستری مشمول کسورات بیمه تأمین اجتماعی استخراج شد. پس از گروه‌بندی این خدمات،  علت و مبلغ هزینه کسورات برای هر گروه از خدمات تعیین شد. در مرحله دوم علل کسورات مربوط به نقص مستندسازی بر اساس ابعاد کیفیت داده‌ها دسته بندی شدند. تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم افزار‌های آماری اکسل 2016 و  SPSS نسخه 16 و محاسبه شاخص‌های آمار توصیفی شامل فراوانی و درصد فراوانی انجام گرفت. یافته‌ها: بیشترین میزان کسورات مربوط به بخش اورژانس (1/24%) بود، در حالیکه بیشترین مبلغ کسورات به بخش  مراقبت‌های ویژه به ارزش 2,980,112,989 ریال اختصاص داشت. از نظر گروه خدمت بیشترین کسورات مربوط به خدمات مراقبت پرستاری و آزمایش‌های تشخیص طبی به ترتیب با 22/9% و 18% بود. بیشترین علت کسورات به نقص مستندسازی (45/3%) اختصاص داشت. همچنین از نظر ابعاد کیفیت اطلاعات نقض شده، بیشترین علل کسورات به کامل نبودن مستندات و اطلاعات ثبت شده (62/4%) اختصاص داشت. نتیجه‌گیری: نقص مستندسازی به ویژه در بعد کامل بودن داده‌ها، کسورات قابل توجهی را به بیمارستان تحمیل می‌کند. در این راستا سیستم‌های اطلاعات سلامت با ارائه قالب استاندارد به منظور ثبت الکترونیکی داده‌ها و ارائه هشدار جهت ثبت اطلاعات ضروری می‌توانند کمک کننده باشند؛ همچنین توصیه می‌شود پزشکان و سایر مستندسازان در زمینه آشنایی با اصول مستندسازی مطابق با دستورالعمل‌های پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر آموزش ببینند. همچنین انجام ممیزی‌های منظم و ارائه بازخورد به مستندسازان به منظور اطمینان از تداوم حفظ کیفیت اطلاعات ثبت شده توصیه می‌گردد.</div> <div style="text-align: justify;">Introduction: A significant portion of hospitals' financial resources is acquired through contracts with insurance companies. Insurance companies often reject claims or impose deductions on hospitals for various reasons, with poor medical record documentation being a major factor. This study aimed to identify the causes and extent of social security insurance deductions while evaluating which dimensions of data quality in medical records were compromised due to inadequate documentation. Method: This descriptive cross-sectional study was conducted in 2024 at Shahid Sadoughi Hospital in Yazd, divided into two phases. In the first phase, data collection was carried out using a checklist to extract services subject to deductions from 893 medical records covered by social security insurance. After grouping these services, the causes and extent of deductions were identified for each service group. In the second phase, documentation-related deductions were categorized according to data quality dimensions. Data analysis was performed using Excel and SPSS, employing descriptive statistics. Results: The highest deduction rate was observed in the emergency department at 24.1%, while the intensive care units had total deductions amounting to 2,980,112,989 rials. By service group, the greatest deductions were related to nursing care services (22.9%) and diagnostic tests (18%). Overall, documentation deficiencies represented the largest proportion of deductions at 45.3%. Within the data quality dimensions, incomplete documentation was the most frequent cause (62.4%). Conclusion: Documentation deficiencies, particularly regarding data completeness, significantly contribute to hospital deductions. Health information systems can help by offering a standardized format for electronic data recording and alerts for essential information. Additionally, it is recommended that physicians and other healthcare providers receive training on documentation practices that align with insurance payment guidelines. Furthermore, regular audits and feedback should be implemented to ensure continuous improvement and maintain the quality of medical record data.</div> بیمارستان, مستندسازی, تأمین اجتماعی, بیمه, صحت داده‌ها Hospital, Documentation, Social Security, Insurance, Data Accuracy 204 215 http://jhbmi.ir/browse.php?a_code=A-10-1199-1&slc_lang=fa&sid=1 Mahtab Karami مهتاب کرمی mkarami33@gmail.com 100319475328460010602 100319475328460010602 No Ph.D. in Health Information Management, Associate Professor, Clinical Research Development Center, Shahid Sadoughi Hospital, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran دکترای مدیریت اطلاعات سلامت، دانشیار، مرکز توسعه تحقیقات بالینی، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، یزد، ایران Shokoofeh Afkhami شکوفه افخمی sh.afkhami122@yahoo.com 100319475328460010603 100319475328460010603 No Ph.D. in Health Information Management, School of Allied Medical Sciences, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran دکترای مدیریت اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، تهران، ایران Yaser Ghelmani یاسر غلمانی yaser.ghelmani58@gmail.com 100319475328460010604 100319475328460010604 No Associate Professor, Internal Medicine, Department of Internal Medicine, School of Medicine, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd, Iran دانشیار، متخصص داخلی، گروه داخلی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، یزد، ایران Monireh Sadeqi Jabali منیره صادقی جبلی msadeqi2005@gmail.com 100319475328460010605 100319475328460010605 Yes Ph.D. in Health Information Management, Assistant Professor, Health Information Technology Research Center, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran دکترای مدیریت اطلاعات سلامت، استادیار، مرکز تحقیقات فناوری اطلاعات سلامت، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران